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会員区分
お名前（漢字）
姓：　名：　（例：姓：山本　名：太郎）
お名前（カタカナ）
姓：　名：　（例：姓：ヤマモト　名：タロウ）
性別
生年月日
　（例：1960.5.12）
勤務先
所属部署
勤務先住所
〒 - （半角数字、例：123 - 4567）

TEL（市外局番からご記入下さい）
（半角）（例：012-345-6789 ex1011）
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（半角）（例：012-345-6789）
Email address
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自宅住所
〒 - （半角数字、例：123 - 4567）

自宅TEL（市外局番からご記入下さい）
（半角）（例：012-345-6789）
自宅FAX（市外局番からご記入下さい）
（半角）（例：012-345-6789）
郵送物送付先希望
勤務先　 自宅

申込先：
日本医療経営学会事務局（株式会社ワールドミーティング内）
jaha@world-meeting.co.jp
Tel 03-3350-0363 Fax 03-3341-1830
東京都新宿区荒木町5-14 ネオ荒木町ビル2F