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会員区分
法人・団体名称
法人・団体名称（カタカナ）
法人・団体名称（英記）
代表者氏名（漢字）
姓：　名：
（カタカナ）
姓：　名：　
担当者氏名（漢字）
姓：　名：　
（カタカナ）
姓：　名：　
担当者所属部署
法人・団体所在地
〒 - （半角数字、例：123 - 4567）

TEL（市外局番からご記入下さい）
（半角）（例：012-345-6789 ex1011）
FAX（市外局番からご記入下さい）
（半角）（例：012-345-6789）
Email address
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URL
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申込み口数
口　（賛助会員　1口30,000円）

申込先：
日本医療経営学会事務局（株式会社ワールドミーティング内）
jaha@world-meeting.co.jp
Tel 03-3350-0363 Fax 03-3341-1830
東京都新宿区荒木町5-14 ネオ荒木町ビル2F