必須と表示されている項目は、必ずご記入ください

お名前（漢字）
姓：　名：　（例：姓：日本　名：一郎）
お名前（カタカナ）
姓：　名：　（例：姓：ニホン　名：イチロウ）
区分
所属(勤務先)
住所
〒 - （半角数字、例：123 - 4567）

TEL（市外局番からご記入下さい）
（半角）（例：012-345-6789）
FAX（市外局番からご記入下さい）
（半角）（例：012-345-6789）
Email address（参加証はこちらのアドレスにお送り申し上げます）
（半角）
Email address 確認（コピー＆ペーストで入力しないで下さい）
（半角）

申込先：
(一社)日本医療経営学会事務局（株式会社ワールドミーティング内）
jaha@world-meeting.co.jp
Tel 03-3350-0363 Fax 03-3341-1830
東京都新宿区荒木町5-14 ネオ荒木町ビル1F